Lombok Timur, 04 Maret 2015
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar PIMPINAN DAERAH (BUPATI)
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah di _
Kabupaten (yang dilamar) dari Pelamar KOTA PIMPINAN
Umum Tahun 2015
- Nama :
- Tempat tanggal lahir :
- Alamat lengkap :
- Pendidikan :
- No. Pendaftaran :
- No HP/Telp. :
- Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) Formasi Tahun 2014, untuk Kualifikasi Pendidikan …. dengan formasi jabatan sesuai prioritas :
2. Formasi Jabatan :
(Nomor 2 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) nomor surat edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS, yang terdiri :
1. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir;
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna”, bagi
pelamar Tenaga Kesehatan;
5. Foto copy SIP/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami
